¿Qué causa la hidrosadenitis supurativa?

En marzo de 2008 “Dermatología Experimental,” la revista donde publica la “Hidradenitis Suppurativa Foundation, Inc.”, publicó un artículo titulado “¿Qué causa la hidradenitis supurativa?” en su sección “Controversias en Dermatología Experimental”. En dicho artículo, varios expertos debaten sobre la posible patobiología de la HS.

He creído interesante y conveniente la publicación y difusión de un resumen de este artículo para conocer las diferentes tendencias en el estudio de esta enfermedad que obedecen a las diversas teorías sobre su patogénesis.

Preludio: Apocrina o no, esa es la cuestión … (por Jean Revuz)

En el contexto de la HS, después de que los patólogos han demostrado que el acontecimiento primario histológico está en el conducto folicular, como en el acné, y no en las glándulas sudoríparas apocrinas, es simple, por no decir simplista, para muchos dermatólogos, olvidar cualquier diferencia principal entre el acné y la HS, y renombrar la enfermedad como ‘acné inversa’, llevando a investigadores a un estudio inadecuado de la enfermedad, y a los médicos a usar tratamientos ineficaces.

Cualquier hipótesis sobre la HS debe tener en cuenta dos paradojas que se producen en esta enfermedad:

  1. Las lesiones de la HS tienen una topografía muy específica, que coincide con la distribución anatómica de las glándulas sudoríparas apocrinas. AUNQUE las glándulas apocrinas no son el objetivo primario del proceso patológico.
  2. La HS no es una enfermedad principalmente infecciosa, AUNQUE las medicinas que mejoran la enfermedad son las dirigidas a la infección, como coritocosteroides, inmunosupresores, agentes anti-TNF y uno de los tratamientos más útiles es una combinación de dos antibióticos: rifadina y clindamicina.

 

Punto de vista 1 (por Gregor B.E. Jemec)

La HS es una dermatosis común, bien definida clínicamente, consistente en lesiones inflamatorias recurrentes en áreas inversas. Parece infecciosa, pero no lo es.

Las lesiones son inicialmente transitorias, pero gradualmente se vuelven no transitorias y asociadas a cicatrices significativas. Histológicamente, es un desorden del folículo piloso; asociado con inflamaciones linfo-histiocíticas, reacciones granulomatosas, fístulas y cicatrices. Parece acné, pero no lo es.

El tratamiento, a menudo, es decepcionante, y tiene un marcado impacto negativo en la calidad de vida del paciente. Los tratamientos son variados: anti-inflamatorios, inmunosupresores, anti-androgénicos, antibióticos y quirúrgicos.

Sellos distintivos de la enfermedad

  • Uno de los sellos distintivos más obvio de la enfermedad, es la restricción de las áreas afectadas de la piel, las áreas inversas (convexas), donde pueden ocasionar lesiones aberrantes, lo que proponía originalmente que las glándulas apocrinas estuvieran involucradas en la enfermedad. Precisamente, en las áreas inversas también se producen más fuerzas de rozadura, más humedad y más flora bacteriana, lo cual podría jugar un papel en la enfermedad.
  • De las bacterias identificadas en la HS, sólo una pequeña minoría son patógenos reconocidos.
  • Las hormonas, así como las sustancias depilatorias y otros productos cosméticos, son improbables en la patogénesis de la enfermedad

Etiología

El amplio rango de presentaciones clínicas de la HS, así como los éxitos de diferentes tratamientos, invitan a especular que la etiología de la HS no surge de un único factor externo.

La eficacia de medicamentos antimicrobianos, como la clindamicina, sugiere que las bacterias pueden ser responsables ocasionalmente del inicio del proceso. El uso de tratamientos anti-inflamatorios, como corticosteroides o bloqueadores TNF, sugieren también un papel del sistema inmunológico. El tabaquismo o los traumas físicos, más entendidos como factores desencadenantes o agravantes.

Todo ello hace entender que todos estos factores pueden estar involucrados, aunque lo más probable es que estén implicados sólo temporalmente, ya que no hay evidencias de que su eliminación cure invariablemente la HS. Por tanto, hipotéticamente, idénticas lesiones de HS pueden ser producidas por factores bacteriales, inmunológicos, químicos o físicos, que afecten al folículo piloso predispuesto.

Patofisiología

Hay consenso de que la patofisiología de la enfermedad implica la ruptura inicial del folículo piloso. La pregunta es, si la foliculitis es uno de los eventos patológicos más comunes en la piel humana, ¿qué deriva a HS a una minoría de individuos, y por qué?

Una posibilidad serían las condiciones biomecánicas en los folículos afectados, en los que la biomecánica de la queratina predominante no es óptima, provocando repetidas rupturas y desarrollo de lesiones. Si factores inespecíficos inducen la inflamación, el posterior exceso o defecto de señales pro-inflamatorias, puede llevar al desarrollo de la HS, señalando entonces a anormalidades en la inmunidad de los pacientes de HS.

Finalmente, los mecanismos de cicatrización de las heridas del anfitrión, puede jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad, lo cual debería ser una línea de estudio próximo.

 

Punto de vista 2 ( por Lennart Emtestam, Karin Sartorius, Jan Lapins)

Recientemente se ha demostrado que el evento primario de la HS es la retención folicular por epitelio escamoso estratificado queratinizado. Por tanto, parecería ser más un desorden folicular, que una oclusión apocrina.

Se han sugerido tres tipos de fenotipos sobre la base de la expresión de citoqueratinas de las células epiteliales en las lesiones de HS. Los tres fenotipos se caracterizan patológicamente como epitelios escamosos estratificados, que reflejan el proceso dinámico de inflamación, proliferación y estratificación, que ocurre en la HS. La hiperqueratosis del epitelio folicular infundibular, ocurre en respuesta a una estimulación androgénica.

Cuando el tapón del infundíbulo se hace más grande, es invadido por bacterias propias de la población bacterial de la piel comensal, por lo general staphylococcos. La hiperqueratosis del infundíbulo folicular forma comedones (espinillas) que ocluyen el aparato pilosebáceo. Esto es seguido de la ruptura del canal folicular, con expulsión de material extraño (p. ej., corneocitos, bacterias, materia sebácea y pelo) en el tejido conectivo, que induce la formación de un infiltrado inflamatorio, que al principio consiste en granulocitos, seguido de células mononucleares y la formación de granuloma parecido a un cuerpo.

El escape del contenido de bacterias y queratina del folículo taponado, en el espacio peri-folicular, causa más inflamación y se desarrolla el absceso. Después del vaciamiento o de la absorción del contenido del mismo, las células forman masas de queratina que acogen una flora bacterial, la cual, en un principio, vive en equilibrio con el sistema inmune local. Pero, cuando el crecimiento bacterial es excesivo, favorece una respuesta quimiotáctica vigorosa, con una infiltración celular inflamatoria consistente en neutrófilos, linfocitos e histiocitos. El absceso se desarrolla entonces aún más, destruyendo la unidad pilosebácea y, más tarde o temprano, otras estructuras adyacentes.

El tratamiento de la HS debería, por tanto, apuntar a la eliminación de las causas de la hiperqueratosis del epitelio del infundíbulo folicular. La cirugía temprana es recomendable, siendo tan radical como sea posible para reducir al mínimo el riesgo de repetición. La técnica de láser de dióxido de carbono también es adecuada, pues produce la retirada radical de los tejidos inflamados de HS, incluyendo su contenido de células del epitelio folicular, evitando repeticiones locales y con la destrucción mínima de tejidos sanos.

Otros factores intervinientes:

  • La pérdida de peso puede ayudar a controlar la enfermedad.
  • La genética y los factores endocrinos también pueden contribuir.
  • La evidente influencia de hormonas sexuales sobre la HS es acentuada.
  • Finalmente, fumar induce el cambio de la quimiotaxis de neutrófilos polimóricos, que puede desempeñar un papel, similar a lo que ocurre en la pustulosis palmoplantar.

 

Punto de vista 3 ( por Christos C. Zouboulis)

¿Cuál es la fanera (estructura de la piel) exactamente implicada?

Aunque en un principio se le acuse, la glándula apocrina es, probablemente ‘inocente’, pues no se ha descubierto su participación primaria.

A diferencia del acné vulgar, la HS se localiza en regiones no faciales, como en axilas, ingles, el pliegue anal, pubis… Estas regiones afectadas por el acné inversa, tienden a ser ricas en glándulas apocrinas, que son parte de la unidad apocrino-pilosebácea, y pueden estar sumergidas en el proceso inflamatorio. La cantidad de secreción de sebo no aumente en la HS.

El acontecimiento inflamatorio más temprano en el acné inversa es una ruptura del epitelio folicular, seguido consecuentemente por el derramamiento de material extraño en la dermis. Este vertido inicia una respuesta inflamatoria que provoca un cuerpo granulomatoso extraño, y los hilos epiteliales tratan de encapsular el tejido necrótico.

Hidrosadenitis supurativa y predisposición genética

Los factores genéticos pueden contribuir a la sensibilidad frente a la HS.

Hidrosadenitis supurativa y auto-inmunidad

La mejora clínica conseguida con el uso de terapias contra TNF-α (factor de necrosis tumoral), puede ser compatible con la susodicha teoría de patogénesis, ya que TNF-α es la principal citoquina pro-inflamatoria. En la misma línea de estudio, se ha mostrado una reducción del porcentaje de células naturales asesinas, con el tiempo, y una respuesta de monocitos inferior en pacientes con HS.

El papel de las hormonas en la patogénesis de la HS

Ciclos menstruales más cortos y la duración más larga de flujo menstrual, están asociados con la enfermedad. El inicio después de la menopausia es raro. Las hormonas sexuales pueden influir en la HS; la asociación con el acné vulgaris, los comedones y el hirsutismo, desarrollo post-pubertad, la disminución general en la actividad de la enfermedad vista en la menopausia, y la mejora vista durante el embarazo han sido documentadas. Por otra parte, aunque la mayor parte de pacientes de HS tenga perfiles andrógenos normales, hay mejora sintomática con el empleo de terapia anti-andrógena. En realidad, la HS ha sido considerada como un desorden andrógeno-dependiente.

Se ha sugerido que la conversión periférica mejorada  de los andrógenos por las glándulas apocrinas juega una parte crítica en su patogénesis. Sin embargo, la actividad de tres enzimas periféricas que contienen andrógenos, en las glándulas apocrinas de las axilas, en sujetos con HS era similar a los de control. Una relación entre HS e hiperandrogenismo está, en gran parte, basada en el encuentro de un índice aumentado de andrógenos libres (unión testosterona y SHBG -proteína fijadora de hormonas sexuales).

La hidrosadienitis supurativa también se asociaba con desórdenes clásicos de las glándulas endocrinas, como el síndrome de Cushing y la acromegalia. Esto se podría interpretar como la indicación de que factores hormonales pueden jugar un papel significativo en la patobiología de la HS.

 

Punto de vista 4 (por Ichiro Kurokawa)

Desde su presentación clínica e histológica, sobre los muchos asuntos por resolver planteados por su patobiología, la hidrosadenitis supurativa representa un laberinto. Las fístulas de HS también se parecen a un laberinto.

¿Cuáles son las diferencias en la manifestación clínica entre HS y el acné?

Las lesiones características en la HS son nódulos subcutáneos profundamente arraigados o abscesos. En el acné vulgar, las lesiones primarias son comedones abiertos o cerrados. En la HS, los comedones cerrados nunca se encuentran, y los comedones abiertos se pueden encontrar como lesiones secundarias, pero no se encuentran en las lesiones tempranas de HS.

¿Son los folículos pilosos terminales realmente el principal escenario de la HS?

Plewig y Kligman declararon que la HS ocurre en el folículo piloso terminal con unidad pilosebácea. Sin embargo, los folículos pilosos terminales en realidad no son el objetivo primario en la HS. De hecho, a pesar de alguna superposición, las áreas de predilección de la HS y las regiones de piel más ricas en folículos pilosos terminales, parecen ser territorios bastante distintos. Por ejemplo, en hombres, la nalga, un sitio comúnmente afectado de lesiones HS, tiene poquísimos folículos pilosos terminales.

Pero, ¿qué pasa en cuanto a la aparente evidencia histopatológica de una predilección de la HS hacia los folículos pilosos terminales? Plewig y Kligman describen tres tipos de folículos pilosos: folículo de vello, folículo sebáceo y folículo de pelo terminal. Bien, en mi experiencia personal, es muy difícil descubrir histológicamente, folículos pilosos terminales en la HS. En cambio, Layton et al., han obersvado vello diminuto en canales foliculares en la HS. La parte inferior de los folículos pilosos y la glándula sebácea no están implicados en la HS. Por tanto, es muy dudoso que la HS afecte predominantemente a los folículos pilosos terminales.

Sin embargo la HS, predominantemente, ocurre en el infundibulo de los folículos pilosos, cuyos diminutos ejes pueden ser observados en el canal folicular de unidades pilosebáceas afectadas.

El patrón de expresión de la queratina en la HS ha sido estudiado inmuno-histiológicamente. Entre las citoqueratinas, CK17 no se encuentra en la pared del quiste en la mayoría de los casos de HS, ni se encuentra en el seno pilonidal de la HS. CK14 está más pronunciada en el epitelio sobresaliente en la HS. En folículos pilosos terminales, CK16 es perceptible en la parte inferior de folículo piloso debajo de la apertura del conducto sebáceo. El hecho es que CK16 sólo fue encontrado en dos de 16 casos de HS; por lo tanto, más lejos se pone en contra de folículos pilosos terminales como objetivos claves en la patogénesis de la HS. Sin embargo, como estos resultados de inmunohistiología ilustran, la HS es definitivamente asociada con anormalidades en queratinización. Las siguientes preguntas, entonces, son las siguientes:

  • ¿Qué causa la retención de hiperqueratosis, y acaba en las laberínticas fístulas de la HS?

Propongo la siguiente tesis: La invaginación de la epidermis puede causar la formación de epitelio que sobresale en la dermis profunda como quistes epidérmicos. La microflora residente puede causar la adhesión del del epitelio. Los staphylococcus coagulasa-negativos (CNS), presentes en la flora normal sobre la piel, es la bacteria más comúnmente aislada en las lesiones de HS. La CNS es también la bacteria más comúnmente aislada en los quistes epidérmicos. Por tanto, la CNS sería la causante de la formación del quiste epitelial, tanto de la HS como del quiste epidérmico. Una explicación alternativa puede ser que los pacientes de HS exponen una respuesta inmunológica cambiada a antígenos CNS, comparada con individuos normales.

  • ¿Está el fenotipo clínico de la HS determinado por una respuesta inmunológica anormal frente a las bacterias?

Está claro que la infección bacteriana no es la principal causa de la HS. Sin embargo, los CNS aparecen en las lesiones de la HS. Pero no está claro si están implicados en la patogénesis de la HS. Las CNS obstruyen el conducto de sudor intra-epidérmico, resultando una formación miliaria. Así, es concebible que la formación de seno en la HS tenga un mecanismo similar.

En términos de inmunidad natural, los pacientes con HS pueden responder de un modo anormal a estas bacterias, cuyos productos estimulan receptores de tipo Toll, produciendo citoquinas pro-inflamatorias, como la IL-1α, y dando lugar a una queratinización anormal. Recientemente se reconoció el folículo pilos humano como uno de los órganos inmunes de la piel. En particular,  el infundíbulo, parece representar un órgano especialmente implicado en la respuesta inmune. Estas áreas son los sitios preferidos para células inflamatorias peri-foliculares en dermatosis (como, p. ej., liquen planopilaris, lupus sistémico eritematoso, escleroderma y foliculitis), por tanto, la HS sólo puede representar un cierto fenotipo clínico que refleja un sistema inmunológico desequilibrado del folículo piloso.

Estudios importantes que se deben realizar en la investigación de la HS

En consecuencia, la inmunología infundibular, por tanto, tiene que ser sistemáticamente analizada en el futuro. Por ejemplo, los receptores tipo Toll pueden estar relacionados con el inicio de la inflamación en el infundíbulo. En este contexto, el impacto de las citoquinas pro-inflamatorias sobre la queratinización anormal en la HS también se debería investigar con cuidado.
Otras áreas importantes para el futuro de la investigación de la HS incluyen, por ejemplo, el mecanismo exacto por el cual el nuevo epitelio se forma en el proceso de drenaje de seno (en HS y otras enfermedades donde esto ocurre). La formación de la cicatriz implica una respuesta mediada por célula que merece el estudio para clarificar la patogénesis de la HS, como en el acné vulgaris. Finalmente, la etapa terminal de queratinización está relacionada con la proteína que agrega filamento (filaggrin), un componente principal de los gránulos querato-hialónicos. La expresión de filaggrin ha sido vinculada a la patogénesis de acné vulgaris, el quiste epidérmico y el nevus comedonicus. Por tanto, se debería emprender un estudio de la expresión inmuno-histoquímica de filaggrin.

 

Punto de vista 5 ( por Klaus Sellheyer y Dieter Krahl)

El primer punto que quieren dejar claro estos autores, es que no están de acuerdo con el término ‘hidrosadenitis supurativa’. El ‘acné inversa’ indica que esto es una enfermedad de oclusión folicular similar al acné vulgaris. Patogenéticamente, sin embargo, más puede ser dicho sobre lo que no causa la ‘hidrosadenitis supurativa’ que sobre lo que la causa.

Las glándulas sudoríparas apocrinas no  tienen ningún papel en el acné inversa. Sabiendo que la etapa central en el ‘acné inversa’ es la oclusión folicular, la cuestión que permanece es qué lo causa en las axilas y en el área de la ingle, las localizaciones anatómicas predominantes.

Está bien documentado que las mujeres obesas son las más comúnmente afectadas. La piel normal axilar muestra ya un aspecto arrugado al microscopio, a diferencia de la superficie epidérmica de otras zonas, como p. ej. la facial. Especulamos que la fricción constante en las axilas y en la ingle, incrementada por la obesidad, es el factor biomecánico principal que contribuye a la formación de micro-comedones a partir de los cuales se inicia la cascada subsecuente de acontecimientos patogenéticos. Los micro-comedones son parte del espectro histopatológico de la enfermedad temprana. Especialmente los pliegues observables en la piel de individuos obesos contribuyen mecánicamente a la retención de corneocitos, ejes de pelo y productos de secreciones sebáceas dentro de los micro-comedones, conduciendo a su ampliación y la ruptura posterior. Los folículos pilosos en la ‘hidrosadenitis supurativa’ muestran una forma anormal, son más amplios en la dermis profunda y son también más grandes en la axila. Interpretamos este hallazgo como la corroboración de nuestra teoría biomecánica.

Un familiar cercano de la ‘hidrosadenitis supurativa’, y parte del acné tétrada, el seno pilonidal, está igualmente causado, en nuestra opinión, por factores biomecánicos. Conocido también como ‘la enfermedad de jeep’, este tiene una predilección por soldados sometidos a condiciones oclusivas a largo plazo.

Epidemiológicamente, se sabe que la mayor parte de pacientes con ‘hidrosadenitis supurativa’ son fumadores. Un papel reciente intrigante por Hana et al., uno de los pocos estudios experimentales en el campo, demostró convincentemente la inducción de la hiperplasia epitelial infundibular por la nicotina, como un requisito previo para el taponamiento de folículo. Los autores emplearon culturas organotípicas y sugirieron los receptores no neuronales de acetilcolina, prominentes alrededor del infundibulum folicular, como el sistema efector de mediación de nicotina. Esto sería la primera explicación lógica de por qué, sobre todo los fumadores, son afectados predominantemente por la enfermedad, y también confirma nuestras conclusiones de micro-comedones como un acontecimiento temprano patogenético. Mientras no pensamos que la nicotina es el factor de inducción, seguramente es un comandante que contribuye el factor de ‘hidrosadenitis supurativa’. En etapas de enfermedad posteriores, la nicotina parece ser menos importante. Para entonces, sin embargo, la enfermedad ya ha desarrollado una vida propia. La nicotina también es secretada en el sudor de las glándulas apocrinas y ecrinas, y puede jugar un papel directo en la ‘hidrosadenitis supurativa’. Sigue siendo especulativo si, además de la nicotina, los productos de alquitrán del humo del cigarrillo son secretados vía el sudor y encuentran su camino al infundíbulo folicular, ejerciendo así sus bien documentados efectos comedogénicos.

 

Comentario 1 (por Evangelos J. Giamarellos-Bouboulis)

En la teoría patogénica tradicional, la hiperqueratosis folicular conduce a la oclusión de las glándulas sudoríparas apocrinas, con la infección secundaria de la flora bacteriana de la piel.

El cese de los tratamientos con antibióticos, por lo general, está acompañado por recidivas. El destino del tratamiento con retinoides es similar. Asimismo, la supresión quirúrgica de las áreas afectadas se acompaña por altas tasas de repetición.

Por otro lado, el láser de dióxido de carbono en la zona aplicado localmente para el tratamiento de 35 pacientes con lesiones de Hurley II acabó en repetición en 25 pacientes. Sorprendentemente, la recaída sobrevino en otra región anatómica, diferente de la que fue tratada. La reaparición en otro sitio después de la provocación inmune es una característica de los desórdenes autoinmunes que crea la hipótesis sobre si la HS es un desorden autoinmune. Esto es compatible con la coexistencia de HS con otros desórdenes autoinflamatorios como la enfermedad de Crohn.

En un estudio reciente de nuestro grupo, los monocitos de la sangre periférica fueron aislados en 53 pacientes con HS activa y estimulados con endotoxinas bacterianas (LPS) para la producción de citoquinas pro-inflamatorias, a saber, el factor alfa de necrosis tumoral (TNF-α) y el interleukin-6 (IL-6). Las células aisladas de seis voluntarios sanos eran los controles. Se encontró que los monocitos de pacientes con HS eran los productores más débiles de citoquinas, comparados con los controles sanos. En el mismo estudio, se mostró que los porcentajes de células naturales asesinas (NK) estaban disminuidas en paralelo con la historia natural de la HS. Estos hallazgos demuestran la existencia de las alteraciones significativas de las funciones innatas inmunes de pacientes de HS. También apoyan indirectamente una etiología autoinmune.

El concepto de la HS como un desorden autoinmune también está basado en las respuestas favorables de pacientes a terapias dirigidas contra TNFα. Infliximab, un anticuerpo quimérico anti-TNFα monoclonal, y Etanercept, un receptor soluble de TNFα, han sido administrados en estudios con un número limitado de pacientes y en una variedad de regímenes de dosis. Los resultados de infliximab eran contradictorios en términos de seguridad y eficacia en dos estudios de cinco y siete pacientes cada uno, mientras que etanercept era eficaz y se toleró bien en una serie de seis pacientes.

 

Comentario 2 (por István Nagy)

La participación de la respuesta inmunitaria en la HS sigue siendo controvertida. Investigaciones inmunológicas de los pacientes con HS no sugirieron ninguna anormalidad del sistema inmune. Por el contrario, otros autores mostraron un aumento de la actividad de las células T supresoras periféricas, indicativo de una respuesta inmune celular. Esto se ve apoyado por la presencia de HLA-DR-positivas activadas, así como linfocitos inmuno-reguladores Leu-8-positivos. Estos resultados indican que el infiltrado linfocitario es definitivamente el resultado de la activación in vivo de las células linfoides. De hecho, la caída significativa del supresor T-helper y la proporción de células NK con el tiempo, después de la iniciación, apoya la existencia de una respuesta precipitante, inmune, mediada por células con sólo un corto periodo de estimulación. Estudios más recientes han demostrado que los neutrófilos y los monocitos disfuncionales pueden estar también involucrados en la patogénesis de la HS.

Debido a la creciente evidencia que sugiere que los queratinocitos (KCs) no sólo participan en la respuesta inmunitaria cutánea, pero puede de hecho jugar un papel clave de iniciación, también hay que tener en cuenta la contribución de los KCs en la patogénesis de la HS. Los KCs son capaces de reconocer una amplia variedad de microorganismos a través de sus receptores de patrón de reconocimiento (PRRs) y han desarrollado mecanismos para distinguir entre comensales de la piel y agentes patógenos. La señalización a través de combinaciones específicas de PRRs proporciona selectividad y especificidad a la respuesta inmune. Como resultado, los KCS producen una amplia gama de péptidos antimicrobianos, citoquinas/quimiocinas proinflamatorias y enzimas inducibles. La secreción de los péptidos antimicrobianos es de hecho crucial, ya que las lesiones de la piel caracterizadas por bajos niveles de péptidos de defensa del anfitrión son más susceptibles a las infecciones. Al exhibir actividad quimio-atrayente, quimiocinas/citoquinas derivadas de KC y péptidos antimicrobianos pueden reclutar células T, neutrófilos y células dendríticas en los sitios de infección, proporcionando así una mejora de la respuesta inmune contra los patógenos. Estos hallazgos indican una estrecha interdependencia de KCS y infiltrado inflamatorio, así como un equilibrio entre los sistemas inmunes innato y adquirido. Cualquier perturbación en este sistema, por ejemplo la desregulación y la expresión anormal de mediadores de la inflamación o de sus receptores en KCs, puede conducir a la patogénesis de enfermedades de la piel de inflamación crónica, tales como la HS.

La importancia de la implicación de bacterias en la patogénesis de la HS también es controvertida. Es probable que la inflamación crónica sea a causa de la colonización bacteriana secundaria. Esto se ve apoyado por el hecho de que los cultivos de rutina de la superficie de las lesiones son a menudo negativas. Sin embargo, las bacterias son propensas a estar involucradas en la patogénesis de la enfermedad como numerosas especies se aíslan con mayor frecuencia a partir de lesiones. La mayoría de bacterias identificadas en las lesiones de HS, tales como Propionibacterium acnes y estafilococos coagulasa negativos, son parte de la microflora normal, pero también han ganado la atención como patógenos. Estos hallazgos realzan la naturaleza polimicrobiana y el predominio de bacterias anaeróbicas, que apoyan el papel de infecciones bacterianas como un posible evento patogénico en la HS.

 

Comentario 3 (por Falk G. Bechara y Peter Altmeyer)

Parece que los expertos en el tratamiento de esta enfermedad se hubieran dividido en dos bandos: partidarios del término ‘hidrosadenitis supurativa’  (HS) y partidarios del término ‘acné inversa’ (AI). Lo cual nos podría llevar a la siguiente pregunta: ¿todos los pacientes que tratamos de HS/AI sufren realmente la misma enfermedad?

  • Por ejemplo, a menudo tratamos a pacientes de HS/AI que habían pasado un acné severo previo, presentándose con cicatrices típicas en la cara y la espalda. Incluso, algunos todavía tienen lesiones de acné activo. Estos pacientes a menudo no son obesos. Usualmente presentan comedones dentro de o en torno a las lesiones inflamatorias. Pues, curiosamente, estos pacientes suelen responder favorablemente al tratamiento con retinoides, mientras que la mayoría de los pacientes de HS no se benefician de este tratamiento.
  • Por otro lado, hay pacientes fumadores obesos con la clásica HS/AI con lesiones inflamatorias crónicas, que apoyan el concepto de que la nicotina y la obesidad suponen un factor de riesgo significativo. Estos pacientes presentan comedones, a diferencia de los pacientes de peso normal, incluso en las lesiones tempranas o la piel circundante saludable.
  • Otro tipo de paciente, menos frecuente, presenta lesiones típicas de HS/AI en conjunción con colitis granulomatosa (enfermedad de Crohn). Este colectivo nunca presenta comedones.

¿Están estos pacientes realmente sufriendo el mismo tipo de HS o de AI?

En base a la observación clínica y la experiencia, postulamos que no nos ocupamos de la misma entidad patobiológica en todos los pacientes que cumplen el diagnóstico actualmente aceptado de criterios para la HS o AI. Otros estudios con una precisa y refinada definición de sub-colectivos de pacientes distintos son necesario para proporcionar también nuevas respuestas a la pregunta central que impulsa estas controversias.

 

Punto de vista 6 (por Hjalmar Kurzen)

A continuación, me gustaría poner énfasis en lo que considero un aspecto insuficientemente apreciado de la HS, es decir, por qué y cómo el tabaquismo está implicado en la patogénesis de la HS:

  1. Entre el 80-90% de los pacientes de la HS son fumadores activos, lo cual designa la HS, junto con, por ejemplo, la psoriasis pustulosa palmoplantar, una enfermedad de la piel claramente relacionada con el tabaco. En un estudio basado en un cuestionario, hemos notado que los pacientes la HS desarrollan nuevas lesiones después de la terapia quirúrgica sólo si continuan fumando.
  2. La nicotina es la principal toxina en el humo del cigarrillo y alcanza los niveles séricos de 50 a 500 nm, mientras que en el sudor axilar las concentraciones de nicotina se han medido de hasta 150 nm. Después de fumar un cigarrillo, la nicotina puede ser detectada por hasta 7 días en el sudor axilar, lo que indica una tasa de metabolización lenta. Por lo tanto, debido a la densidad de glándulas sudoríparas y el medio oclusivo en las áreas intertriginosas, la nicotina está presente en la superficie en concentraciones farmacológicamente relevantes, más alta que en otras partes de la piel. Esta observación podría explicar la distribución de las lesiones de la HS y la interdependencia con la sudoración, la nicotina proporcionada es realmente un factor patogénico principal en la HS.
  3. Como un alcaloide natural que existe en las plantas, la nicotina tiene una actividad antimicrobiana selectiva. Una excepción importante en esto es staphylococcus aureus, el crecimiento del cual en realidad está favorecido por la nicotina. En consecuencia, los pacientes de la HS son, al igual que en los fumadores en general, en gran medida colonizados por S. aureus. Este círculo vicioso se cierra por el hecho de que S. aureus se ha demostrado que estimula la expresión de colina-acetiltransferasa (Chat), la enzima limitante de la velocidad en la síntesis de la acetilcolina (ACh). ACh, a su vez, puede estimular el crecimiento de S. aureus – como la nicotina.
  4. De hecho, la producción de ACh en la piel humana (tal como sugiere por inmunorreactividad ChAT) se limita a los queratinocitos, sebocitos, células endoteliales, linfocitos y neutrófilos granulocitos, encontrando su punto más alto en los queratinocitos de la base peri-infundibular de los pacientes de HS.
  5. Los ligandos naturales de la nicotina son los receptores de acetilcolina nicotínica (AChR) que se pueden encontrar en una composición de gran complejidad en todas las células putativamente participando en la patogénesis de la HS: queratinocitos, sebocitos, mastocitos, granulocitos neutrófilos, linfocitos y macrófagos.
  6. A pesar de su nombre un tanto engañoso, no todos nAChR son estimulados por la nicotina. Mientras que la nicotina lleva a la entrada de calcio en homopolymeric nAChR a7 y para flujo de sodio y / o potasio después a3 * nAChR (13), de unión tanto en A9 y A10 nAChR, el flujo de iones es en realidad inhibida después de la exposición a la nicotina. Por lo tanto, en presencia de, por ejemplo tanto A7 y A10 nAChR el efecto dominante es dura para predecir y se puede determinar por AChR subunidad densidad (queda por determinar).
  7. Se ha demostrado que la nicotina promueve reacciones inflamatorias, especialmente en la presencia de mastocitos y granulocitos neutrofílicos, ambos de los cuales se ha demostrado que se presentan en las lesiones tempranas de la HS, causando una infundibulitis espongiótica. Específicamente, la nicotina provoca desgranulación de mastocitos y mejora la quimiotaxis y la supervivencia de los granulocitos neutrofílicos.
  8. Para terminar una reacción inflamatoria inducida por microorganismos, restos celulares o por el material ‘extraño’ (queratina del pelo!) en la fase crónica de las lesiones de la HS, tanto los linfocitos como los macrófagos secretan y necesitan citoquinas pro-inflamatorias como TNF-a, IL-4, IL-2 o IL-6. Se ha demostrado que la nicotina suprime la secreción inducida por LPS de estas citoquinas. Además, la quimiotaxis de macrófagos se ve disminuida en presencia de extracto del humo de cigarrillo, un efecto atribuido a la nicotina.
  9. La nicotina es un potente inductor de la hiperplasia epidérmica, como podríamos mostrar en un modelo in vitro. Esta corresponde a la prominente, aproximadamente triple aumento en el grosor epidérmico observado en las muestras de la HS. Al mismo tiempo, la densidad de nAChR es más pronunciado en el lugar de donde se cree que procede la patogénesis de la HS: el infundíbulo del folículo piloso.

En total, hay pruebas abrumadoras para un decisivo papel de la nicotina y el sistema colinérgico no neuronal en la patogénesis de la HS, proporcionando un mecanismo molecular especialmente para los primeros eventos en la patogénesis de la HS, los cuales son la obstrucción folicular y la infundibulitis. Los recientes sucesos son más complejos, pero incluso los que todavía pueden ser prominentemente influenciados por la nicotina, por ejemplo, por el deterioro de los macrófagos y funciones de los linfocitos.
Claramente, se necesitan más estudios para verificar la nueva hipótesis presentada de la HS como un trastorno de la sobre-estimulación de definido AChR nicotinérgico, y para probar la nueva estrategia terapéutica que está invitado por este escenario SA patogénesis: el uso sistemático de agentes anticolinérgicos en la gestión de la HS.

 

Nota propia: Hemos visto en este vasto artículo diferentes puntos de vista de diferentes autores, expertos internacionales sobre la materia. La asociación ASENDHI, en su pasada asamblea del 9-abril-2016, tuvo la participación de diferentes expertos nacionales, que grabaron en vídeo. He querido recogerlos aquí, como complemento a este artículo.

 

 

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